通报！庐山市3起违规使用医保基金典型案例！
2021年1月15日国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日起施行，该条例是我国医疗保障领域第一部行政法规。为进一步做好《条例》宣传，根据《2021年九江市“宣传贯彻〈条例〉加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》的安排，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，进一步规范定点医药机构的医药服务行为，维护医保基金安全，九江市医疗保障局现通报18起违规使用医保基金典型案例。1、柴桑区中医医院超时间收费、重复收费案经查，柴桑区中医医院存在超时间收费、重复收费等违规行为，依据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十九条，责令柴桑区中医院立即整改，追回违规医保资金21251.98元，并约谈医院负责人。2、柴桑区开心人大药房桥头店串换药品案经查，柴桑区开心人大药房桥头店在申保医保结算时串换药品，违反了《柴桑区城镇职工基本医疗保险定点零售企业经营服务协议》规定，责令该药店对违规问题立即整改，追回违规医保资金26688元，并约谈相关负责人。 3、柴桑区沙河经济开发区卫生院存在虚构医疗服务行为案经查，沙河经济开发区卫生院存在虚构医疗服务行为，依据《《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十二条和《社会保险法》第八十七条规定，责令立即整改，对沙河经济开发区医院该项违规医保基金1619元予以追回，并处以5倍行政罚款8095元，约谈相关负责人。4、都昌县查处南昌大愿医院欺诈骗取医保基金案经查，大愿医院派往都昌的业务员许某串通都昌村医赵某、王某等诱导数例患者冒名顶替贫困人员前往大愿医院住院，套高报销并从中获利，共骗取医保基金41147元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定和省医保局、省公安厅联合印发的《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》，该案件已移交公安机关进行处理，涉案人员均已刑事拘留，其中许某获刑3年，罚金3万。5、都昌县汪墩乡大桥村卫生所骗取医保基金案经查，汪墩乡大桥村卫生所存在家庭账户分解处方、虚记多记诊疗次数等违规现象，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《都昌县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》第七条、第九条等规定，责令对违规问题立即整改，追回违规医保资金5283元，处以两倍罚款10566元，并约谈相关负责人。6、都昌县咏康药房骗取医保基金案经查，咏康药房部分药品医保结算量远大于实际进销量，存在进销存严重不符等违规问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《都昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店经营服务协议书》第三条的相关规定，责令对违规问题立即整改，追回违规资金10132元，处以四倍罚款40528元，并约谈相关负责人。7、经开区江西广灵大药房九江三马路分店经查，江西广灵大药房九江三马路分店存在进销存不符现象，根据《九江经济技术开发区城乡居民基本医保定点零售药店服务协议书》第三条第3点之规定，责令立即整改，追回违规使用的医保基金902.4元。8、九江开发区杏林春堂中医门诊部超标准收费案经查，九江开发区杏林春堂中医门诊部存在超标准收费项目，根据《九江经济技术开发区城乡居民基本医保一级及以下定点医疗机构服务协议书》第三条第4点之规定，责令对违规问题立即整改，追回违规使用的医保基金17544.5元。9、濂溪区新港镇太平桥村卫生室欺诈骗取医保基金案经查，新港镇太平桥村卫生室存在串换药品、大处方问题，根据《九江市濂溪区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条第五款和九江市医疗保障局与九江市卫生健康委员会联合发文(九医保字{2020}41号)文件之规定，作出如下处理决定：取消医保定点资格。
10、庐山市人民医院欺诈骗取医保基金案经查，庐山市人民医院存在套餐检查、用药不规范等违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，追回违规医保资金2455.54元，处以违规金额二倍罚款4911.08元；并约谈主要负责人，在定点医疗机构中进行通报批评。11、庐山市联盟村卫生所欺诈骗取医保基金案经查，联盟村卫生所存在压卡、串换项目报账、药品进销存不符等违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，追回医保违规资金4253元，处以三倍罚款12759元；暂停医保服务三个月。12、庐山市江西汇仁堂药品连锁有限公司庐山市点将台大药房欺诈骗取医保基金案经查，江西汇仁堂药品连锁有限公司庐山市点将台大药房存在店内违规存（摆）放、销售生活用品，违规摆放“妆”字号化妆品，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，罚款1000元；约谈相关负责人。13、彭泽县马当镇杨柳村卫生计生服务室欺诈骗取医保基金案经查，马当镇杨柳村卫生计生服务室存在药品匹配时比对错误、串换情况，大额处方，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改；追回违规医保基金1340.00元，处以两倍罚款2680.00元。14、武宁县惠康医院欺诈骗取医保基金案经查，惠康医院存在低指症收入患者住院的情况，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改，退回违规报销医保基金18757.16元；对该单位处违法报销医疗费用金额3倍罚款56271.48元；同时举一反三，开展自查自纠，避免同类问题再次发生。15、浔阳区白水湖街道牌楼洼社区卫生服务站欺诈骗取医保基金案经查，惠康医院存在低指症收入患者住院的情况，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改，退回违规报销医保基金18757.16元；对该单位处违法报销医疗费用金额3倍罚款56271.48元；同时举一反三，开展自查自纠，避免同类问题再次发生。16、永修惠民医院欺诈骗取医保基金案经查，永修惠民医院存在分解住院、超标准收费、诊疗项目性别限制、超时间收费等违规行为，依据《中华人民共和国社保法》第八十七条规定、《永修县定点医疗机构服务协议》相关规定，责令对违规行为立即整改，追回违规医保基金21517.1元；对其中违规重复收费12099元给予2倍行政处罚24198元。
17、永修县吴城镇河东小区欺诈骗取医保基金案经查，吴城镇河东小区存在无门诊处方、门诊日志无记录等违规行为，依据《永修县定点医疗机构门诊统筹服务协议》，责令对违规行为立即整改，追回违规医保基金607.74元，并给予3倍处罚1832.22元；暂停吴城镇河东小区卫生室医保报账15天。
18、永修县尚德堂大药房嘉诚店欺诈骗取医保基金案经查，永修县尚德堂大药嘉诚店存在串换药品及食用油等违规行为，依据《永修县定点零售药店服务协议》，责令对违规行为立即整改，退回违规医保基金367元，并给予3倍处罚1101元。
来源：九江市医疗保障局
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